Prótesis (II): amputaciones Transmetatarsiana, de Lisfranc y de Chopart

Segundo artículo de la serie PRÓTESIS DEL PIE. El pie humano puede considerarse como un conjunto de palancas equilibrado. Dicho equilibrio se rompe cuando se practica una amputación. Según el nivel de la amputación, el desequilibrio será de mayor o menor importancia. La prótesis tiene por misión reequilibrar el pie y compensar de manera funcional el segmento amputado.

PRÓTESIS PARA LA AMPUTACIÓN TRANSMETATARSIANA

Es una excelente amputación, el muñón resultante resulta muy funcional, sin embargo, debe cumplir dos requisitos fundamentales para conseguir una correcta protetización: buena cobertura de piel plantar y que la porción conservada de los metatarsianos tenga una fórmula metatarsal tipo index plus-minus .

En ocasiones es mejor una buena amputación transmetatarsiana que amputaciones conservadoras, con piel plantar defectuosa y presencia de dedos deformados rígidos y/o dolorosos.

La prótesis tiene por misión rellenar el espacio amputado, una vez alojado el pie dentro del calzado, compensar el desequilibrio muscular evitando el equinismo y restituir el apoyo en la fase de despegue de los dedos.

Para ello se toma un molde del pie amputado y se realiza una plantilla adaptada a la forma de la base del calzado. El espacio libre de la zona anterior, que corresponde a la porción amputada del pie, se rellena con un elemento de pedilen (material elástico) que tendrá la misma forma que el interior de la puntera del zapato. Entre este elemento y la zona distal del muñón, se coloca una almohadilla de poliuretano que busca, por una parte, suprimir el roce violento del material con el muñón, evitando la formación de decúbitos, y, por otra, conseguir la flexión necesaria para la marcha.

El apoyo anterior se puede establecer de dos formas: colocando un fleje acerado en el interior de la base de la plantilla que va desde la parte posterior ala anterior por toda su parte central o bien colocando el fleje, en igual posición, en la entresuela del calzado.

PRÓTESIS PARA LA AMPUTACIÓN DE LISFRANC

Esta amputación tiene la importante ventaja de posibilitar la marcha sin prótesis. Su principal inconveniente es que el muñón resultante tiende a adoptar una posición en equino que comporta la sobrecarga de la zona anterior del mismo, con el consiguiente peligro de aparición de úlceras por presión y dehiscencias en la cicatriz. Para evitarlo, algunos autores realizan una tenodesis transcuboidea con el tendón del músculo peroneo lateral corto y una nueva inserción de las fibras metatarsianas el tibial anterior sobre la primera cuña, previa valoración hemodinámica.

Al igual que en la amputación transmetatarsiana, es fundamental que exista una buena cobertura de piel plantar para evitar la aparición de ulceraciones a nivel del muñón.

Esta articulación del pie debe su nombre al cirujano del ejército de Napoleón, Lisfranc, quien la describió con detalle, basando sus estudios anatómicos en la amputaciones practicadas a los heridos de guerra.

Por lo general, las prótesis son semejantes a las transmetatarsianas. El fleje, necesario para el apoyo anterior, será más potente por ser mayor la solicitación al despegue de los dedos.

En pacientes de peso importante o exagerado, o para los que desarrollan una intensa actividad física, preferimos colocar prótesis tipo Barrachina que, aunque concebidas para amputaciones a nivel de la articulación de Chopart, se ha comprobado que, escotándolas lo suficiente para introducir el muñón, los pacientes dicen sentirse más seguros y equilibrados. Describiré este modelo de prótesis junto con las que se aplican en la amputación de Chopart.

PRÓTESIS PARA LA AMPUTACIÓN DE CHOPART

De forma similar a la de Lisfranc, esta es una amputación proscrita durante muchos años, por los graves problemas en el pie que provocaba su equinismo secundario.

El pie con una amputación a nivel de la articulación de Chopart puede ser difícil de protetizar , ya que existe un notable desequilibrio muscular que tiende a colocarlo progresivamente en equino y varo.

En la actualidad, se advierte de una tendencia a “rehabilitar” este nivel de amputación, en parte debido a los nuevos materiales que consiguen solucionar los problemas protésicos, pero fundamentalmente, debido a una mejor técnica quirúrgica que evita la marcada tendencia al equinismo de estos muñones.

Existen diversos tipos de prótesis:

• Férula tipo Rancho con relleno de la zona anterior amputada.

• Prótesis con encaje y ventana posterior laminada en resina. Esta prótesis alcanza hasta el tercio proximal de la pierna y va adaptada a un pie protésico.

• Prótesis con encaje laminado en resina y cierre posterior con cuero moldeado. Es semejante a la anterior, pero la ventana posterior se realiza con ciero moldeado. Es menos estética, pero se ajusta mejor y es ideal para enfermos que por mantener un nivel de actividad elevado, precisen una prótesis fuerte y resistente.

Con resultados aceptables, se construyen principalmente dos tipos de prótesis: el modelo propuesto por Barrachina y la prótesis de apoyo prepatelar semejante a la utilizada para la amputación de Syme.