Prótesis (IV): Resecciones Calcáneas, amputaciones debajo de la rodilla

Cuarto y último artículo de la serie PRÓTESIS DEL PIE. El pie humano puede considerarse como un conjunto de palancas equilibrado. Dicho equilibrio se rompe cuando se practica una amputación. Según el nivel de la amputación, el desequilibrio será de mayor o menor importancia. La prótesis tiene por misión reequilibrar el pie y compensar de manera funcional el segmento amputado.

PRÓTESIS PARA RESECCIONES CALCÁNEAS

Las calcanectomías pueden ser totales o parciales, y se indican de manera especial en osteítis recidivantes y fracturas complejas con pérdida de sustancia cutánea, que evoluciona desfavorablemente. En ocasiones se trata de pacientes diabéticos o con trastornos neurológicos. Constituye un tratamiento quirúrgico poco frecuente.

Desde el punto de vista protésico, para la pérdida parcial o total del calcáneo se confecciona una talonera de material plástico realizada a medida, a partir de un molde, que se rellena de un material deformable tipo silicona o similar, que suple y compensa la porción amputada. Cuando la resección es muy amplia y en los casos de calcanectomía total, es necesario que la talonera se prolongue por su base hasta por detrás de ls cabezas metatarsianas, y dotarla de un buen soporte para el arco longitudinal del pie.

BIOMECÁNICA

En una visión dorsoplantar del antepié las prótesis destinadas a ls amputaciones de los dedos buscan ocupar el espacio de los amputados para evitar desviaciones de los restantes. La ausencia de ls falanges aumenta la presión que soportan las cabezas de los metatarsianos correspondientes, lo cual obliga a colocar un a poyo retrocapital para repartir las cargas

El pie normal constituye un juego de palancas equilibrado. Este equilibrio se rompe al realizar una amputación. Es desequilibrio será mayor cuanto más importante sea, biomecánicamente, el segmento amputado y cuanto más proximal sea la amputación. Así por ejemplo, la amputación del tercer dedo origina menos trastornos que la amputación del primero, indispensable en la fase de despegue durante el desarrollo del paso.

La amputación de un radio completo del pie, que incluye el metatarsiano y el dedo correspondiente, es bien tolerado en los radios medios del pie, pero origina asimismo un trastorno notable de la marcha cuando se trata del primero, realizándose ésta en varo y no siendo posible tampoco la fase del despegue. Para restablecer ésta se hará necesario colocar un fleje metálico que supla la función del brazo de palanca en e l apoyo del primer dedo.

A medida que la amputación es más proximal, el pie tiende a colocarse en equinismo por la acción del tríceps, que no esta compensada por los músculos que realizan la flexión dorsal del pie. Por esa razón desde el punto de vista quirúrgico, se recomienda la reinserción muscular en la zona dorsal y distal de la porción ósea del resto del pie. La prótesis tiende a evitar esta tendencia al equinismo del pie amputado, lo que se consigue sin dificultades a nivel de la amputación transmetatarsiana y de Lisfranc, siendo más difícil conseguirlo a nivel de la articulación de Chopart. Para ello es fundamental la reconstrucción de la palanca del pie mediante la ampliación de un fleje y la reducción de la sobrecarga en la porción distal del muñón, así como prevenir la supinación con cuñas externas. El relleno anterior de la prótesis tiene una doble misión: la funcional, al facilitar la marcha, y la estética.

En las amputaciones de la articulación de Chopart, y a veces en la de Lisfranc, la destrucción de la palanca del pie y el desequilibrio muscular es mayo, por lo que la prótesis de be de sujetar el retropié, para evitar la supinación y el equino. La parte anterior de las prótesis debe ser flexible e incluir en el calzado un fleje metálico para obtener el impulso necesario para normalizar la marcha. La prótesis de Barrachina antes citada reúne los requisitos mencionados.

Las prótesis para las amputaciones de retropié, y a veces en las de Chopart, constan de una valva anterior que sitúa el borde superior a 1.5 cm por debajo de la tuberosidad de la tibia y que se une en su parte inferior con la porción del pie protésico que suple la porción amputada. Dicha valva es necesaria para equilibrar las fuerzas que se producen en los diferentes tiempos de la marcha y principalmente en la fase de despegue de los dedos.

En la amputación del retropié suele usarse una prótesis completa con apoyo prepatelar tipo PTB.

PRÓTESIS PARA AMPUTACIONES POR DEBAJO DE LA RODILLA

Las condiciones ideales que debe reunir el muñón de una amputación por debajo de la rodilla, desde el punto de vista del técnico ortopédico, son las siguientes:

1. Nivel. Para tener un brazo de palanca capaz de impulsar la prótesis, es necesario un mínimo de 15 cm desde la interlínea de la articulación de la rodilla, hasta el final dela sección de la tibia.

2. Particularidades de las resecciones óseas. Es conveniente que la parte anteroinferior de la tibia se seccione oblicuamente y que la parte distal del peroné sea unos 2 cm más corta que la porción tibial. También ello es necesario para evitar roces y presiones sobre el muñón por la compresión del encaje.

3. Almohadillado y cicatriz. Por debajo de la sección ósea debe realizarse un buen almohadillado de la parte distal. Uno de los métodos más aconsejables es el descrito por Vitali, que consiste en recubrir con la musculatura dorsal de la pantorrilla la sección anterior biselada de la tibia. Con ésta técnica la cicatriz queda en un plano anterior y transversal. En otras técnicas de amputación la cicatriz puede quedar en la parte dorsal. Desde el punto de vista del técnico ortopédico es fundamental un buen almohadillado, que la piel no esté en tensión y que la cicatriz en ningún caso esté situada bajo el muñón.

PRÓTESIS CONVENCIONAL

El modelo convencional está constituido por un encaje de cuero, moldeado sobre un molde positivo del muñón, con el extremo terminal descubierto; dicho encaje se aloja dentro de un segmento protésico de la pierna, que antes se construía de duraluminio y en la actualidad con plástico acrílico laminado. Al final de este segmento va unido un pie protésico dotado o no de articulaciones a nivel de tobillo y/o también a nivel de las metatarsofalángicas. Dos articulaciones externas laterales dan posibilidad de flexoextensión a la rodilla y sirven de unión entre el segmento de pierna de la prótesis y el corselete femoral que realiza la función de sujeción de la prótesis a la pierna. Cuando es necesario, este corselete se prolonga hacia arriba hasta por debajo del apoyo isquiático, para asentar bien este apoyo sobre un borde en forma de plataforma sustentado por un semiaro posterior que une entre sí las dos barras articuladas.

En algunos casos la prótesis va provista de un cinturón pélvico que sirve para sujetar más firmemente la prótesis.

En la actualidad, este modelo ha caído en desuso debido a la complejidad de su construcción y a que limita la movilidad de la extremidad, por su peso considerable y sobre todo porque atrofia la musculatura del muslo.

Esta prótesis sólo la empleamos en muñones muy cortos y en aquellos muñones que son difíciles de protetizar con los modelos más perfeccionados.

PRÓTESIS PTB

Creada por al Universidad de Berkeley, California, la prótesis PTB supuso un notable avance técnico en las prótesis para amputados tibiales. El borde superior del encaje cubre anteriormente la mitad inferior de la rótula, los laterales llegan hasta la mitad inferior de los cóndilos femorales, mientras el borde superior de la pared posterior se halla situado a nivel de la línea articular de la rodilla

El muñón se apoya en esta prótesis principalmente:

1. En la zona subrotuliana midiante una depresión del encaje en este punto.

2. En el contraapoyo situado en el centra de la pared posterior.

3. Sobre toda la superficie del muñón, especialmente en las partes blandas, liberando de presión las prominencias óseas y los tendones.

CONSTRUCCIÓN DE LA PRÓTESIS

Para la fabricación del encaje será necesario obtener un molde del muñón.

Sobre el muñón se coloca una calceta tubular de algodón. Con un lápiz copiador se marcan, sobre dicha calceta, los puntos óseos prominentes y las zonas de apoyo, como:

• borde de la rótula

• tendón rotuliano

• cabeza del peroné

• extremidad del peroné seccionado

• zona distal anterior de la tibia

• cresta tibial

• borde del platillo tibial interno

El paciente permanecerá sentado con el muñón flexionado. En muñones muy cortos el ángulo de flexión será de unos 25º, en muñones medianos de 15 a 20º, y en muñones largos de 5 a 10º. Se pedirá al paciente que relaje la musculatura del muñón, y se procederá a su vendaje con vendas de escayola de 10 cm de ancho, procurando no ejercer demasiada presión para no deformar la forma del muñón. Con los dedos pulgares a ambos lados del tendón rotuliano se ejercerá una firme presión hacia dentro y hacia arriba, al mismo tiempo que los dedos restantes colocados posteriormente sobre el hueco poplíteo ejercerán un contraapoyo hacia delante, de forma que una vez extraído el molde del muñón, mirado desde arriba, la forma interior nos recuerde un triángulo con su vértice en la parte anterior.

A partir de este molde se realiza el encaje sobre un positivo de escayola, en el que previamente se habrán comprobado las medidas, comparándolas con las que se habían tomado directamente del muñón. El apoyo subrotuliano se marcará transversalmente entre las dos marcas de los pulgares, con una profundidad aproximada de 2.5 cm, lo que puede comprobarse con una moneda de un diámetro del doble de esta medida, introduciéndola en la depresión hasta la mitad.

El técnico adaptará directamente sobre el positivo una piel suave moldeándola fielmente sobre toda la superficie del molde. Seguidamente se colocará un manguito de pelite que, calentado a la temperatura adecuada y mediante la bomba de vacío, se ajusta sobre el molde para colar finalmente sobre este conjunto el encaje de resinas pláticas acrílicas, igualmente mediante la acción de la bomba de vacío.

El encaje así obtenido se encola sobre una base de pedilen, respetando el ángulo de flexión con que se ha obtenido el molde, 25, 15 05º, según los casos y la ligera inclinación en varo. Entre el bloque del encaje y del pie se coloca un alineador, que nos permitirá efectuar las variaciones necesarias, adecuándolas a las particularidades de cada amputado, durante la prueba dinámica que se realiza una vez montado el pie de tipo Sach o articulado, según los casos.

Este tipo de prótesis asegura en todos los casos su fijación al muñón mediante una cincha supracondílea conectada a los laterales de la prótesis.

Todos los modelos de la prótesis pueden acabarse, atendiendo principalmente a su aspecto estético, de dos maneras: exoesquelética o endo esqueléticamente.

Para hacerlo en forma exoesquelética, una vez efectuada la prueba dinámica y determinados con toda seguridad los grados y la posición de alineación correcta de la prótesis, se le dará la forma de la pierna contralateral del paciente y a continuación se laminará externamente todo el conjunto, a excepción naturalmente del pie.

Para hacerlo en forma endoesquelética, el encaje se fijará directamente sobre un adaptador en forma de plataforma que está situada en la parte superior de un tubo de unos 30 mm de diámetro. Dicho tubo, por su parte inferior, estará unido a un adaptador para el pie bajo el que quedará montado. Dichos adaptadores, tanto el del encaje como el del pie, tienen un sistema muy ingenioso, que permite variar los ángulos y la posición de los elementos del encaje y del pie, para conseguir una alineación apropiada. Una vez efectuada la prueba al paciente, se cubre desde la parte superior del pie hasta la mitad del encaje con un manguito de poliuretano, prefabricado para tal efecto. A este manguito se le da la forma de la pierna contralateral, trabajándolo con fresadora, y finalmente se forra con una media de color carne.

El sistema endoesquelético tiene la ventaja de qie resulta blando a l tacto, haciéndolo similar al de la carne human, y que permite darle una forma que la aproxima más a la de la extremidad contralateral. En cambio, es más frágil que el sistema exoesquelético. Por esta razón, el sistema endoesquelético es solicitado por las mujeres, más interesadas en el aspecto estético que los hombres, que buscan mayor resistencia de la prótesis.