Prótesis (III): Barrachina, apoyo prepatelar, amputación de Syme y otras amputaciones del retropié

Tercer artículo de la serie PRÓTESIS DEL PIE. El pie humano puede considerarse como un conjunto de palancas equilibrado. Dicho equilibrio se rompe cuando se practica una amputación. Según el nivel de la amputación, el desequilibrio será de mayor o menor importancia. La prótesis tiene por misión reequilibrar el pie y compensar de manera funcional el segmento amputado.

PRÓTESIS DE BARRACHINA

La construcción de la prótesis se inicia con la obtención de un molde negativo del muñón. La posición de éste, en el momento de realizarlo, ha de ser de 85-90 grados en relación con la pierna y el varo del calcáneo corregido en caso de que exista. La prótesis cubre posteriormente el talón y acaba sobre el borde posterosuperior del calcáneo. Esta parte se construye con un casco interno de poliéster laminado y reforzado con tiras de fibra de carbono, con el objeto de controlar la movilidad de la subastragalina. La prótesis lateralmente se extiende justo por debajo de los maleolos. En su parte anterior se utiliza un material flexible, generalmente pedilen, que permite el normal desarrollo del paso al restablecer el normal apoyo del pie merced a su adecuada flexibilidad. Toda ella va recubierta de látex líquido que, una vez solidificado, le proporciona un aspecto muy aceptable.

La colocación de la prótesis, gracias a su elasticidad, se realiza de manera sencilla y permite acoplarla dentro de un calzado normal.

Está indicada especialmente cuando la marcha transcurre por un terreno regular (medios urbanos) sin grandes solicitaciones mecánicas. Desde el punto de vista estético tiene ventajas, por lo que en general es bien aceptada por las mujeres.

En perdonas que realizan trabajos pesados, especialmente por terrenos irregulares, esta prótesis puede ser causa de problemas de estabilidad, por lo que en estos casos es más aconsejable una de apoyo prepatelar.

PRÓTESIS CON APOYO PREPATELAR

Cuando al amputado a nivel de la articulación de Chopart se le ha practicado una artrodesis de las articulaciones del tobillo y subastragalina o debe permanecer mucho tiempo de pie y caminar largas distancias en especial en terrenos irregulares , es preferible aplicarle una prótesis con valva anterior. Son mejores las prótesis con apoyo prepatelar, porque disminuyen la presión sobre la zona distal del muñón y también sobre la parte anterior de la tibia. Ayudan al paciente a obtener mejor equilibrio y seguridad durante la marcha, lo que se traduce en un ahorro energético del amputado.

Un inconveniente de esta prótesis es la zona débil que se crea entre la unión de la parte de la pierna y el pie, por la acción de cizallamiento que se produce durante la marcha. Este inconveniente se resuelve haciendo que el laminado de la pierna cubra la parte correspondiente al dorso del pie, dejando libres la zona flexible del talón y del antepié.

PRÓTESIS PARA LA AMPUTACIÓN DE SYME

Durante muchos años no ha tenido mucha aceptación, debido a que las prótesis eran muy pesadas y antiestéticas. Con la incorporación de los plásticos a la ortopedia, han aparecido nuevos modelos de prótesis mucho más ligeras, y que han mejorado considerablemente la estética.

La amputación de Syme constituye un excelente nivel siempre que se realice con una cuidadosa técnica quirúrgica. Los fracasos de esta mputación suelen ocurrir durante el primer año, por problemas en el extremo distal del muñón, generalmente por dehiscencia de la cicatriz, y por úlceras provocadas directamente por el contacto con la prótesis o de forma indirecta, por la migración del almohadillado plantar colocado debajo del muñón óseo.

Es indispensable la conservación de la piel del talón, que es la más idónea para soportar la carga y que asimismo conserva la sensibilidad propioceptiva.

Aproximadamente, a los dos meses de la amputación se puede confeccionar la prótesis.

Desde el punto de vista protésico, el apoyo se realiza, por lo general, sobre el muñón, no siendo necesaria en todos los casos la descarga prepatelar, como sucede en las prótesis para distintos niveles de la tibia.

La construcción de la prótesis de Syme comienza con la obtención de un molde de la pierna del amputado desde inmediatamente por encima de los cóndilos femorales hasta la región distal del muñón. Al realizar este molde se tendrá en cuenta que para conseguir una uniformidad de contacto entre la pared interior del encaje y el muñón, será necesario ejercer presión sobre las zonas blandas y realzar las zonas óseas o grupos musculares prominentes. Para ello antes de aplicar las vendas de yeso se marcan con lápiz dermográfico, sobre la calceta que cubre el muñón, todos los puntos que se tendrán que realizar después sobre el molde positivo. Una vez aplicadas las vendas, el técnico ortopédico presionará con los dedos sobre el molde las zonas a comprimir: articulación subastragalina, hueco poplíteo, membrana interósea, etc. Fraguado el yeso se abre preferiblemente por su parte posterior y se retira el molde.

Sobre el molde positivo, de acuerdo con la técnica del laminado con polímeros, se construye una valva plástica que sube desde el punto más distal del muñón del pie, por la parte anterior de la pierna, hasta la base de la rótula y se apoya firmemente sobre el tendón patelar. La parte posterior se construye a base de cuero flexible abrochado verticalmente con cordones o velcros, o también mediante una segunda valvade plástico laminado que se ajusta fielmente al contorno de la valva anterior, a la que se fija con un mecanismo de tipo bayoneta y tiras de velcro. Sobre la parte distal de la valva anterior se adapta un antepié protésico, que es la porción anterior flexible de un pie de Sach, y en otras se construye ex profeso con pedilen.

El mayor inconveniente para protetizar la amputación de Syme, es que el muñón resulta voluminoso en su parte distal, a nivel de los maleolos, en especial en los modelos convencionales que se construían con materiales metálicos y de cuero, que no permitían tanta adaptación como los actuales.

Los que usamos en la actualidad se constuyen a partir del molde del muñón y con poco volumen una resistencia aceptable para la marcha.

MODELO CANADIENSE

La parte superior de la prótesis cubre el muñón hasta el punto situado a 1,5 cm por debajo de la tuberosidad tibial.

Al igual que en la prótesis de valva anterior para la amputación de Chopart, nosotros, por las razones expuestas, en muchos casos preferimos una prótesis de apoyo prepatelar.

En la zona más estrecha del encaje correspondiente a la zona suprapatelar se abre una amplia ventana que puede ser lateral o posterior, con el fin de que la parte distal más ensanchada del muñón se pueda introducir dentro del encaje sin dificultades. El cierre se realiza con una tapa de plástico laminado que se fija con velcros o tornillos.

MODELO CON VALVA DE PLÁSTICO ANTERIOR

Se construye de manera semejante al modelo canadiense, pero en vez de abrir una ventana, acorta toda la zona posterior de la peirna, desde el borde superior hasta la base del muñón. Dicha zona se cubre con dos piezas de cuero abiertas verticalmente por el centro, que se moldean directamente sobre el molde que ha servido para obtener el laminado, y que se unen lateralmente a la valva de plástico.

El cierre de la prótesis se realiza con cordones o con velcros. En ocasiones se sustituye el cuero por una hemivalva posterior de plástico laminado, que se acopla a la anterior mediante tornillos y bayoneta o con tiras de velcro.

En ambos modelos, la parte terminal la sustituye un pie sach, cuya zona superior, donde se aloja y poya la base del muñón, se rebaja con fresadora para darle la forma cóncava que tiene el terminal convexo del encaje. Se comprobará que el paciente, una vez protetizado, tenga ambas extremidades inferiores de la misma longitud. Para ello, algunas veces será necesario colocar un alza en la extremidad contralateral, cuando la longitud de la prótesis, por razones técnicas, exceda la longitud de la pierna sana.

Una vez acoplado el pie el encaje, se da una última capa de laminado, cuidando de que sea más resistente en la región donde se une el elemento de la pierna con el pie, para evitar la acción de cizallamiento que se produce al caminar y que puede ser causa de roturas.

Para lograr una buena deambulación y disminuir las solicitudes mecánicas, es aconsejable que la suela del calzado tenga forma de balancín.

PRÓTESIS PARA OTRAS AMPUTACIONES DEL RETROPIÉ

Se han descrito numerosos tipos de amputaciones del tarso posterior. Entre las más clásicas podemos citar las amputaciones de Malgaigne, de Pirogoff, que puede realizarse con diferentes variaciones, y de Ricard.

Este tipo de amputaciones ha caído en desuso, siendo en la actualidad excepcionales, debido a las dificultades que presenta la técnica quirúrgica, especialmente en el caso de amputaciones de Pirogoff y de Ricard, ya que resulta difícil mantener el calcáneo en buena posición.

Desde el punto de vista del técnico ortopédico, es complicado realizar una prótesis que mantenga el muñón en buena posición y que sea funcional y estética.

Ya en una publicación de 1964, J. MM. Pasquín y Guy Fajal realizaron un estudio para conocer la calidad de los niveles de amputación. Para ello se llevó a cabo una encuesta en la que se pedía la opinión a los propios pacientes amputados, a cirujanos ortopédicos, rehabilitadores y técnicos protésicos. Este trabajo fue realizado en cuatro países, EE.UU., Inglaterra, Alemania y Francia, en adultos y niños que habían sufrido una amputación. En todos los casos el tarso posterior se consideró un mal nivel de amputación.

Las prótesis para este tipo de amputaciones difieren poco entre sí. Por lo general constan de un encaje para la zona terminal del muñón, que antes construían en cuero moldeado y actualmente en resina pl´´astica laminada con diferentes grados de rigidez, especialmente en las zonas medial y lateral, paraa evitar las desviaciones en varo o en valgo.

Por su parte posterior este encaje termina a la altura del contrafuerte del calzado, y por su parte anterior se prolonga en sentido ascendente en una valva, por la cara anterior del tercio inferior de la pierna. Sobre este encaje rígido se fija un antepié flexible que en su parte dorsal tiene una cuña de base superior para facilitar la flexión dorsal, que es indispensable para la marcha. La base estará construida por una plantilla de material consistente, pero flexible, para lograr una buena unión de la parte posterior y anterior de la prótesis. Si principal inconveniente lo constituye el volumen de la prótesis, que hace difícil encontrar un calzado de serie, lo que obliga en ocasiones a realizarlo a medida.